Anamnese Psiquiátrica — Primeira Consulta

Dados pessoais

Nome completo

Data de nascimento

Sexo biológico

Identidade de gênero

Estado civil

Profissão / ocupação

Telefone / WhatsApp

Com quem reside atualmente? Ex: sozinho, com família, com parceiro(a)

Motivo da consulta

O que motivou você a buscar atendimento psiquiátrico?

Há quanto tempo está sentindo isso?

O que desencadeou ou piorou esses sintomas? (se souber) Ex: perda de emprego, término de relacionamento, sem causa aparente

Sintomas atuais

Humor e emoções — marque o que está sentindo

Pensamentos — marque o que se aplica

Pensamentos acelerados Dificuldade de concentração Pensamentos negativos recorrentes Pensamentos obsessivos Pensamentos sobre morte Pensamentos de se machucar Pensamentos suicidas

Se você marcou pensamentos de se machucar ou suicidas, isso será tratado com cuidado e prioridade na sua consulta. Você não está sozinho(a).

Sono — marque o que está acontecendo

Dificuldade para dormir Acordar durante a noite Acordar muito cedo Dormir em excesso Pesadelos frequentes Sono normal

Apetite

Sintomas físicos associados

Intensidade do sofrimento hoje (0–10)

0 10 5

Sem sofrimentoSofrimento máximo

Prejuízo no funcionamento diário (0–10)

0 10 5

Sem prejuízoPrejuízo total

Histórico psiquiátrico

Já teve tratamento psiquiátrico ou psicológico anteriormente?

Se sim, qual foi o diagnóstico ou hipótese anterior? (se souber)

Já fez uso de medicação psiquiátrica? Quais?

Já foi internado(a) em hospital psiquiátrico ou clínica?

Já tentou suicídio?

Saúde geral e medicamentos

Medicamentos em uso atualmente Incluindo fitoterápicos e suplementos — nome, dose e frequência

Alergias a medicamentos

Uso de substâncias

Álcool

Tabaco

Cafeína

Outras substâncias psicoativas Maconha, cocaína, benzodiazepínicos sem receita etc. Descreva ou escreva Nenhuma.

Histórico familiar

Contexto de vida

Situação profissional atual

Suporte social

Estressores atuais — marque o que se aplica

Conflitos familiares Problemas financeiros Luto recente Término de relacionamento Trabalho / escola Violência ou abuso Doença na família Nenhum em especial

Já vivenciou traumas significativos? (violência, abuso, acidentes etc.)

Estilo de vida e expectativas

Atividade física

Qualidade do sono

Alimentação

O que você espera deste atendimento?

Há algo mais que gostaria de compartilhar com o médico?